HKK_03_ DS HumburkyDomov Humburky Online podání žádosti

Online podání žádosti

Žádost o poskytování sociální služby

 
0Pokyny 1Žadatel 2Popis situace 3 Zástupce, kontakty 4 Přílohy
Jak postupovat při vyplnění žádosti
Pro úspěšné odeslání žádosti je nutné v následujících krocích vložit Podpisovou část žádosti a Posudek o zdravotním stavu.

Pokud žádost podáváte za jinou osobu, připravte si také Plnou moc nebo Usnesení soudu.
Dokumenty ke stažení
Podpisová část žádosti
/ 259 kB
Ukázka vyplněné podpisové části (PDF, 298 kB)
Posudek o zdravotním stavu
/ 251 kB
Ukázka vyplněného posudku o zdravotním stavu (PDF, 90 kB)
Potvrzení o neschopnosti podpisu
/ 357 kB
Ukázka vyplněného potvrzení o neschopnosti podpisu (PDF, 312 kB)
 
Žadatel
Vyplňte údaje o osobě, která má zájem o umístění do sociální služby.

Osobní údaje
Adresa trvalého bydliště
Adresa aktuálního pobytu
Sociální služby
Využíváte nějaké sociální služby?
(např. pečovatelskou službu, odlehčovací službu, denní stacionář, domácí péči, aj.)
Příspěvek na péči
Popis situace
Jedná se o situaci žadatele. Její popis je důležitý pro posouzení žádosti sociálním pracovníkem.

Zástupce žadatele
Je stanoven zmocněnec, anebo soudem určený zástupce žadatele?
Forma zastoupení
Nahrát soubor
Vložený soubor je přílliš velký, vložit můžete soubor o maximální velikosti 2MB
Špatný formát! Přílohy je možné nahrávat pouze ve formátu pdf nebo jpg do velikosti 10MB.
Osobní údaje zástupce
Adresa trvalého pobytu zástupce
Kontaktní osoba žadatele (osoba se kterou můžeme jednat)
Adresa aktuálního pobytu kontaktní osoby
Kontaktní osoba žadatele 2
Adresa aktuálního pobytu kontaktní osoby
Přílohy
Nahrajte povinné, případně i volitelné, přílohy.
Podporované formáty jsou .jpg a .pdf, maximální velikost jednoho souboru 2 MB.
Nahrát soubor
Vložený soubor je přílliš velký, vložit můžete soubor o maximální velikosti 2MB
Špatný formát! Přílohy je možné nahrávat pouze ve formátu pdf nebo jpg do velikosti 10MB.
Podpisová část - ke stažení / PDF / 259 kB
Nahrát soubor
Vložený soubor je přílliš velký, vložit můžete soubor o maximální velikosti 2MB
Špatný formát! Přílohy je možné nahrávat pouze ve formátu pdf nebo jpg do velikosti 10MB.
Posudek o zdravotním stavu - ke stažení / PDF / 251 kB
Nahrát soubor
Vložený soubor je přílliš velký, vložit můžete soubor o maximální velikosti 2MB
Špatný formát! Přílohy je možné nahrávat pouze ve formátu pdf nebo jpg do velikosti 10MB.
Potvrzení neschopnosti podpisu - ke stažení / PDF / 357 kB
Nahrát soubor
Vložený soubor je přílliš velký, vložit můžete soubor o maximální velikosti 2MB
Špatný formát! Přílohy je možné nahrávat pouze ve formátu pdf nebo jpg do velikosti 10MB.
Vaše osobní údaje budou zpracovány dle pravidel o ochraně osobních údajů.
top